繼中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過(guò)由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委、民政部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同制定的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》后，6月6日，這一重磅文件正式出臺(tái)�！兑庖�(jiàn)》要求，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
《意見(jiàn)》提出，2016年，在200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度全覆蓋。
家庭醫(yī)生實(shí)行團(tuán)隊(duì)式服務(wù)
鼓勵(lì)“1+1+1”組合式簽約
《意見(jiàn)》明確家庭醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責(zé)任人�，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類(lèi)別全科醫(yī)生），以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。積極引導(dǎo)符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級(jí)以上職稱(chēng)的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務(wù)。鼓勵(lì)符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含個(gè)體診所）提供簽約服務(wù)，并享受同樣的收付費(fèi)政策。逐步形成以全科醫(yī)生為主體的簽約服務(wù)隊(duì)伍。
原則上“家庭醫(yī)生”應(yīng)是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成，二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)選派醫(yī)師提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。逐步實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)都有能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生，有條件的地區(qū)可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團(tuán)隊(duì)。
居民或家庭自愿選擇1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，簽約周期原則上為一年�？梢龑�(dǎo)居民或家庭在簽約的同時(shí)，自愿選擇一所二級(jí)醫(yī)院、一所三級(jí)醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，在組合之內(nèi)可自行選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，在組合之外就診應(yīng)當(dāng)通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。
簽約居民可享受“附加服務(wù)”
探索醫(yī)�；鹬Ц逗灱s服務(wù)費(fèi)
《意見(jiàn)》指出，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)�；踞t(yī)療服務(wù)涵蓋常見(jiàn)病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。公共衛(wèi)生服務(wù)涵蓋國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等。健康管理服務(wù)可包括健康評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)、家庭護(hù)理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)等。
各地要采取多種措施，在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面對(duì)簽約居民實(shí)行差異化政策。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可為簽約居民提供全程服務(wù)、上門(mén)服務(wù)、錯(cuò)時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式的服務(wù)。通過(guò)給予家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一定比例的醫(yī)院專(zhuān)家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等方式，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。二級(jí)以上醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科或指定科室對(duì)接家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)，為轉(zhuǎn)診患者建立綠色轉(zhuǎn)診通道。對(duì)于簽約的慢性病患者，可酌情延長(zhǎng)單次配藥量。
家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)�；�、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。
合理確定績(jī)效工資“天花板”
基層就診比例將納入考核指標(biāo)
《意見(jiàn)》要求，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量，使家庭醫(yī)生通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)等合理提高收入水平�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效工資分配可采取設(shè)立全科醫(yī)生津貼等方式，向承擔(dān)簽約服務(wù)的人員傾斜。在編制、人員聘用、職稱(chēng)晉升、在職培訓(xùn)、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)等方面重點(diǎn)向全科醫(yī)生傾斜。將簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核結(jié)果作為相關(guān)人員職稱(chēng)晉升的重要因素。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)余部分可按規(guī)定提取獎(jiǎng)勵(lì)基金。
定期對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展評(píng)價(jià)考核，建立以簽約對(duì)象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費(fèi)用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系。考核結(jié)果及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)，并與醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付以及團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績(jī)效分配掛鉤。
整合二級(jí)以上醫(yī)院現(xiàn)有檢查檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)中心等資源，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)放；探索設(shè)置獨(dú)立的區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、病理診斷機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)影像檢查機(jī)構(gòu)等，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支撐。加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)必需設(shè)施設(shè)備配備，可為家庭醫(yī)生配備統(tǒng)一著裝、出診裝備、交通工具等。
意見(jiàn)解讀
讓家庭醫(yī)生走進(jìn)尋常人家
“在就醫(yī)的時(shí)候，我們希望面前的醫(yī)生是熟悉自己的；對(duì)于慢性病患者來(lái)說(shuō)，需要得到長(zhǎng)期連續(xù)的跟蹤服務(wù)；實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療的前提，是讓老百姓就近找到可以信賴(lài)的醫(yī)生。這一切，都決定了要把開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為醫(yī)改工作的重點(diǎn)全力推進(jìn)。”國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司相關(guān)處室負(fù)責(zé)人表示，近年來(lái)，各地在開(kāi)展試點(diǎn)工作的過(guò)程中積累了不少寶貴經(jīng)驗(yàn)，推行這項(xiàng)制度的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟，打牢制度基礎(chǔ)則是當(dāng)務(wù)之急。
小新君了解到，日前出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，正是堅(jiān)持以問(wèn)題為導(dǎo)向，力求疏通制約簽約服務(wù)推進(jìn)的堵點(diǎn)。
設(shè)法提升百姓簽約意愿
推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，“人”的因素是至關(guān)重要的�！罢劦胶灱s，居民最擔(dān)心的就是家庭醫(yī)生的能力是否勝任，會(huì)不會(huì)把病情耽誤了？”中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)陳博文認(rèn)同這樣一種觀點(diǎn)，一個(gè)稱(chēng)職的家庭醫(yī)生需要具備四個(gè)要素：建立信任，建立信任，建立信任，擁有一點(diǎn)技術(shù)。重要的事情說(shuō)三遍，家庭醫(yī)生和患者之間的充分信任，是契約關(guān)系得以建立的重要基礎(chǔ)。
然而，要在基層醫(yī)生和患者之間建立信任關(guān)系并非易事。中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、北京醫(yī)院院長(zhǎng)曾益新坦言，單單從數(shù)量上看，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系是呈正金字塔形的；但從人才和技術(shù)水平來(lái)看，則仍然處于倒金字塔狀態(tài)，基層醫(yī)務(wù)人員的教育背景和服務(wù)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于大城市大醫(yī)院的醫(yī)生們�！皼](méi)有人才支撐，再好的制度也只能停留在紙上�！�
拿什么紓解基層人才荒？曾益新認(rèn)為，目前在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)務(wù)人員以助理醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生為主，一方面要通過(guò)各種渠道悉心培育這支生力軍，同時(shí)也要鼓勵(lì)大醫(yī)院的內(nèi)科、婦科、兒科等專(zhuān)科醫(yī)生和退休臨床醫(yī)師沉下基層，到社區(qū)從事家庭醫(yī)生的工作；但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，還是要盡快補(bǔ)上全科醫(yī)生的缺口，用一批經(jīng)過(guò)正規(guī)醫(yī)學(xué)教育和全科培訓(xùn)的高素質(zhì)全科醫(yī)生，來(lái)充實(shí)家庭醫(yī)生隊(duì)伍。
此外，家庭醫(yī)生并不是憑借一己之力單打獨(dú)斗。陳博文表示，讓居民通過(guò)家庭醫(yī)生得到適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診，這需要社區(qū)醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)院醫(yī)生之間實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同；更進(jìn)一步，可由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院和居民形成組合式簽約，讓百姓更容易接受。同時(shí)鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)簽約，家庭醫(yī)生作為團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，要整合相關(guān)技術(shù)人員加入簽約團(tuán)隊(duì)，滿足百姓多元化的健康需求。
復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院院長(zhǎng)梁鴻提出，要通過(guò)不斷完善簽約服務(wù)內(nèi)涵，增強(qiáng)群眾主動(dòng)利用簽約服務(wù)的意愿。這需要簽約服務(wù)的內(nèi)容不能局限于提供公共衛(wèi)生服務(wù)，而是要在在基本醫(yī)療和個(gè)性化健康管理方面有效滿足群眾需求，提升患者合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的能力�！斑@主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：給予篩診幫助，即確定患者是否需要看專(zhuān)家；實(shí)現(xiàn)合理分診，即通過(guò)預(yù)約、綠色通道等幫助患者找到要看的專(zhuān)家；提供防治結(jié)合服務(wù)，即一對(duì)一的進(jìn)行健康管理與綜合干預(yù)�！�
梁鴻認(rèn)為，由于簽約服務(wù)是建立在雙方自愿的基礎(chǔ)上，為了得到家庭醫(yī)生提供的長(zhǎng)期服務(wù)，以及在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保方面的多項(xiàng)優(yōu)惠，簽約病人也應(yīng)承諾在一定程度上放棄自由就診權(quán)。隨著優(yōu)質(zhì)資源不斷向家庭醫(yī)生聚集，“軟簽約”將逐步過(guò)渡到“硬綁定”，從而形成有序的分級(jí)就醫(yī)模式。
“薪”與“事”須權(quán)責(zé)一致
簽約之后，如何真正讓家庭醫(yī)生有動(dòng)力為百姓健康提供持續(xù)關(guān)照？曾益新表示，剛剛發(fā)布的《指導(dǎo)意見(jiàn)》，更重要的是強(qiáng)調(diào)了簽約服務(wù)的績(jī)效考評(píng)和對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的激勵(lì)，而這些才是簽約服務(wù)制度能否真正推開(kāi)的關(guān)鍵所在。
多位專(zhuān)家表示，從簽約服務(wù)的提供方來(lái)說(shuō)，收入分配應(yīng)體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)多簽多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。梁鴻提出，應(yīng)加強(qiáng)家庭醫(yī)生制度的“一體兩翼”式的機(jī)制創(chuàng)新。“一體”，即構(gòu)建以家庭醫(yī)生為核心的新型服務(wù)模式，賦予家庭醫(yī)生在服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的團(tuán)隊(duì)管理、考核分配上的自主權(quán)力；“兩翼”其一是對(duì)家庭醫(yī)生開(kāi)展簽約服務(wù)提供全方位協(xié)同支持，以補(bǔ)足家庭醫(yī)生服務(wù)能力；其二則是構(gòu)建補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制，逐步構(gòu)建包括基本工資、績(jī)效工資及簽約服務(wù)費(fèi)的家庭醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)，使家庭醫(yī)生有動(dòng)力提供服務(wù)，并主動(dòng)發(fā)現(xiàn)居民的潛在需求，更好地滿足簽約對(duì)象的多層次健康需求。
曾益新指出，目前看來(lái)，基層全科醫(yī)師崗位的吸引力仍然不強(qiáng)，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生參加全科培訓(xùn)的積極性不高，參加了全科培訓(xùn)的人員下基層也不夠踴躍。導(dǎo)致這種局面的重要原因就在于激勵(lì)不足。而在福利好且醫(yī)療成本相對(duì)較低的英國(guó)、加拿大、澳大利亞和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，在基層工作的全科醫(yī)師都具有和大醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)師相當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)收入、社會(huì)地位。
曾益新認(rèn)為，在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展處于艱難爬坡的關(guān)鍵時(shí)期，正是政府“該出手時(shí)就出手”的時(shí)候。發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，最關(guān)鍵就是提升全科醫(yī)師的崗位吸引力，包括薪酬、職業(yè)發(fā)展、激勵(lì)機(jī)制、就業(yè)環(huán)境、社會(huì)地位等。為此，建議在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立2個(gè)基層特聘全科醫(yī)師崗位，實(shí)行縣管鄉(xiāng)用；除正常收入外，由國(guó)家每年給予10萬(wàn)元特殊津貼。這些經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的全科醫(yī)師將成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的學(xué)科帶頭人，提升百姓利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的積極性，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量和收入，進(jìn)而形成一個(gè)良性循環(huán)，吸引更多全科醫(yī)師去基層工作。
談到對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行績(jī)效考評(píng)的依據(jù)，梁鴻表示，最有說(shuō)服力的是百姓“用腳投票”的結(jié)果，也就是說(shuō)，衡量一個(gè)團(tuán)隊(duì)提供的服務(wù)是否到位，就要看有多少居民愿意和這個(gè)團(tuán)隊(duì)簽約，又有多少居民愿意和這個(gè)團(tuán)隊(duì)續(xù)約。當(dāng)然，前提是各地必須給居民提供多個(gè)可選項(xiàng)，讓簽約團(tuán)隊(duì)之間形成競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)簽約服務(wù)不斷改善。
家庭醫(yī)生將成“雙重守門(mén)人”
如何合理確定簽約服務(wù)費(fèi)的分擔(dān)機(jī)制，也是各方關(guān)注的焦點(diǎn)。記者了解到，目前推開(kāi)簽約服務(wù)制度面臨的難點(diǎn)之一正是籌資機(jī)制尚不健全，資金主要來(lái)自于基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，雖然少數(shù)地區(qū)財(cái)政也給予了支持，但基本醫(yī)保基金和個(gè)人付費(fèi)往往是缺失的，影響了服務(wù)提供的可持續(xù)性和服務(wù)內(nèi)涵的有效擴(kuò)展。
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所副研究員朱坤認(rèn)為，《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確將醫(yī)�；�、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)作為簽約服務(wù)費(fèi)的三個(gè)主要來(lái)源，對(duì)于推動(dòng)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意義重大。其中，由基本醫(yī)�；鹬Ц逗灱s服務(wù)費(fèi)，有助于促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度向健康保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)型，提高醫(yī)保資金的使用效率。
朱坤表示，將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，并規(guī)定對(duì)經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層向上級(jí)醫(yī)院支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用，是比較適宜的醫(yī)保支付方式，有利于發(fā)揮家庭醫(yī)生的控費(fèi)作用，推動(dòng)落實(shí)基層首診和預(yù)防為主，促使家庭醫(yī)生成為居民健康和醫(yī)保費(fèi)用的“雙重守門(mén)人”。
談到簽約居民個(gè)人付費(fèi)問(wèn)題，朱坤表示，允許向居民收取簽約服務(wù)費(fèi)，將使簽約服務(wù)雙方的權(quán)利和義務(wù)更加對(duì)等，并有助于提升居民的健康素養(yǎng)和健康意識(shí)�！耙郧岸鄶�(shù)地區(qū)以基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)作為簽約服務(wù)費(fèi)的單一來(lái)源，居民只有接受服務(wù)的權(quán)利，缺乏配合的義務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作開(kāi)展困難重重、事倍功半；向居民收取適當(dāng)?shù)暮灱s服務(wù)費(fèi)，會(huì)促使居民主動(dòng)為自身健康負(fù)責(zé)，配合簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)做好健康管理工作，讓家庭醫(yī)生的付出起到事半功倍的效果。同時(shí)，居民雖然需要自行支付一定費(fèi)用，但是所獲得的服務(wù)更多，價(jià)值更大，可以說(shuō)是物超所值�！�
最后，小新君再為您原汁原味地奉上《意見(jiàn)》全文——
關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)
轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢(shì)下更好維護(hù)人民群眾健康的重要途徑。近年來(lái)，各地結(jié)合實(shí)際積極探索，在基層開(kāi)展執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)工作，采取多種形式推進(jìn)簽約服務(wù)，取得了積極進(jìn)展，積累了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)）和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）要求，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，現(xiàn)提出如下意見(jiàn)。
一、總體要求
�。ㄒ唬┛傮w思路。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署和要求，圍繞推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，以維護(hù)人民群眾健康為中心，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革和全科醫(yī)生制度建設(shè)，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。不斷完善簽約服務(wù)內(nèi)涵，突出中西醫(yī)結(jié)合，增強(qiáng)群眾主動(dòng)簽約的意愿；建立健全簽約服務(wù)的內(nèi)在激勵(lì)與外部支撐機(jī)制，調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生開(kāi)展簽約服務(wù)的積極性；鼓勵(lì)引導(dǎo)二級(jí)以上醫(yī)院和非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與，提高簽約服務(wù)水平和覆蓋面，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)人民群眾獲得感。
�。ǘ┲饕繕�(biāo)。2016年，在200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)其他有條件的地區(qū)積極開(kāi)展試點(diǎn)。重點(diǎn)在簽約服務(wù)的方式、內(nèi)容、收付費(fèi)、考核、激勵(lì)機(jī)制等方面實(shí)現(xiàn)突破，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴(yán)重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。
二、明確簽約服務(wù)主體
�。ㄈ┟鞔_家庭醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責(zé)任人�，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類(lèi)別全科醫(yī)生），以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。積極引導(dǎo)符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級(jí)以上職稱(chēng)的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可通過(guò)簽訂協(xié)議為其提供服務(wù)場(chǎng)所和輔助性服務(wù)。鼓勵(lì)符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含個(gè)體診所）提供簽約服務(wù)，并享受同樣的收付費(fèi)政策。隨著全科醫(yī)生人才隊(duì)伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的簽約服務(wù)隊(duì)伍。
�。ㄋ模⿲�(shí)行團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)。簽約服務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成，二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)選派醫(yī)師（含中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師）提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。逐步實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)都有能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生，有條件的地區(qū)可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團(tuán)隊(duì)。家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員的任務(wù)分配和管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作任務(wù)、工作流程、制度規(guī)范及成員職責(zé)分工，并定期開(kāi)展績(jī)效考核。其他專(zhuān)科醫(yī)師和衛(wèi)生技術(shù)人員要與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)緊密配合。
（五）簽訂服務(wù)協(xié)議。根據(jù)服務(wù)半徑和服務(wù)人口，合理劃分簽約服務(wù)責(zé)任區(qū)域，居民或家庭自愿選擇1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確簽約服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項(xiàng)。簽約周期原則上為一年，期滿后居民可續(xù)約或選擇其他家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約。鼓勵(lì)和引導(dǎo)居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。
�。┕膭�(lì)組合式簽約。加強(qiáng)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)接，可引導(dǎo)居民或家庭在與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的同時(shí)，自愿選擇一所二級(jí)醫(yī)院、一所三級(jí)醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，在組合之內(nèi)可根據(jù)需求自行選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，并逐步過(guò)渡到基層首診；在組合之外就診應(yīng)當(dāng)通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。研究探索流動(dòng)人口簽約服務(wù)模式，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。
三、優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵
�。ㄆ撸┟鞔_簽約服務(wù)內(nèi)容。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)。基本醫(yī)療服務(wù)涵蓋常見(jiàn)病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。公共衛(wèi)生服務(wù)涵蓋國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。各地應(yīng)當(dāng)根據(jù)服務(wù)能力和需求，設(shè)定包含基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的基礎(chǔ)性簽約服務(wù)內(nèi)容，向所有簽約居民提供。健康管理服務(wù)主要是針對(duì)居民健康狀況和需求，制定不同類(lèi)型的個(gè)性化簽約服務(wù)內(nèi)容，可包括健康評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)、家庭護(hù)理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)等�，F(xiàn)階段要首先從重點(diǎn)人群和重點(diǎn)疾病入手，確定服務(wù)內(nèi)容，并逐步拓展服務(wù)范圍。充分發(fā)揮中醫(yī)藥在基本醫(yī)療和預(yù)防保健方面的重要作用，滿足居民多元化健康需求。各地衛(wèi)生計(jì)生、中醫(yī)藥管理、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門(mén)要結(jié)合實(shí)際，協(xié)商確定家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的項(xiàng)目、內(nèi)涵、流程、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。
�。ò耍┰鰪�(qiáng)簽約服務(wù)吸引力。各地要采取多種措施，在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面對(duì)簽約居民實(shí)行差異化政策，引導(dǎo)居民有效利用簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要主動(dòng)完善服務(wù)模式，可按照協(xié)議為簽約居民提供全程服務(wù)、上門(mén)服務(wù)、錯(cuò)時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式的服務(wù)。通過(guò)給予家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一定比例的醫(yī)院專(zhuān)家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等方式，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。二級(jí)以上醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科或指定科室對(duì)接家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)，為轉(zhuǎn)診患者建立綠色轉(zhuǎn)診通道。對(duì)于簽約的慢性病患者，可酌情延長(zhǎng)單次配藥量。對(duì)于下轉(zhuǎn)病人，可根據(jù)病情和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑按規(guī)定開(kāi)具處方。要充分發(fā)揮醫(yī)保支付的引導(dǎo)作用，實(shí)行差異化的醫(yī)保支付政策，采取對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者連續(xù)計(jì)算起付線等措施，引導(dǎo)居民到基層就診。
四、健全簽約服務(wù)收付費(fèi)機(jī)制
�。ň牛┖侠泶_定簽約服務(wù)費(fèi)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供約定的簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)�；�、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例由各地衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、價(jià)格等部門(mén)根據(jù)簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約居民結(jié)構(gòu)以及基本醫(yī)�；鸷凸残l(wèi)生經(jīng)費(fèi)承受能力等因素協(xié)商確定。符合醫(yī)療救助政策的按規(guī)定實(shí)施救助。簽約服務(wù)中的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用從基本公共衛(wèi)生服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中列支。
�。ㄊ┌l(fā)揮家庭醫(yī)生控費(fèi)作用。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)�？傤~付費(fèi)，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費(fèi)控制中的作用，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮守門(mén)人作用。
�。ㄊ唬┮�(guī)范其他診療服務(wù)收費(fèi)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)向簽約居民提供約定的服務(wù)，除按規(guī)定收取簽約服務(wù)費(fèi)外，不得另行收取其他費(fèi)用。提供非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或向非簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按規(guī)定收取費(fèi)用。
五、建立簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制
�。ㄊ┩晟萍彝メt(yī)生收入分配機(jī)制。綜合考慮社會(huì)公益目標(biāo)任務(wù)完成情況、包括簽約服務(wù)在內(nèi)的績(jī)效考核情況、事業(yè)發(fā)展等因素，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總量，使家庭醫(yī)生通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)簽約服務(wù)等合理提高收入水平，增強(qiáng)開(kāi)展簽約服務(wù)的積極性�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效工資分配可采取設(shè)立全科醫(yī)生津貼等方式，向承擔(dān)簽約服務(wù)等臨床一線任務(wù)的人員傾斜�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)余部分可按規(guī)定提取獎(jiǎng)勵(lì)基金。二級(jí)以上醫(yī)院要在績(jī)效工資分配上向參與簽約服務(wù)的醫(yī)師傾斜。有條件的地方可對(duì)通過(guò)相應(yīng)評(píng)價(jià)考核的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和參與簽約服務(wù)的二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師予以資金支持引導(dǎo)。
�。ㄊ┩晟凭C合激勵(lì)政策。在編制、人員聘用、職稱(chēng)晉升、在職培訓(xùn)、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)等方面重點(diǎn)向全科醫(yī)生傾斜，將優(yōu)秀人員納入各級(jí)政府人才引進(jìn)優(yōu)惠政策范圍，增強(qiáng)全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力，加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提升簽約服務(wù)水平。繼續(xù)開(kāi)展全科醫(yī)生特崗計(jì)劃。落實(shí)《人力資源社會(huì)保障部國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步改革完善基層衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職稱(chēng)評(píng)審工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2015〕94號(hào)），合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生高、中級(jí)崗位的比例，擴(kuò)大職稱(chēng)晉升空間，重點(diǎn)向簽約服務(wù)考核優(yōu)秀的人員傾斜。將簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核結(jié)果作為相關(guān)人員職稱(chēng)晉升的重要因素。對(duì)成績(jī)突出的家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)，按照國(guó)家規(guī)定給予表彰表?yè)P(yáng)，大力宣傳先進(jìn)典型。拓展國(guó)內(nèi)外培訓(xùn)渠道，建立健全二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)生定期到基層開(kāi)展業(yè)務(wù)指導(dǎo)與家庭醫(yī)生定期到臨床教學(xué)基地進(jìn)修制度。加強(qiáng)家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)成員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提高簽約服務(wù)質(zhì)量。
六、加強(qiáng)簽約服務(wù)績(jī)效考核
�。ㄊ模┙⒍ㄆ诳己藱C(jī)制。各地衛(wèi)生計(jì)生、中醫(yī)藥管理、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政等部門(mén)要健全簽約服務(wù)管理規(guī)范。建立以簽約對(duì)象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費(fèi)用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系，定期對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展評(píng)價(jià)考核，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生代表、簽約居民代表以及社會(huì)代表參與�？己私Y(jié)果及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)，并與醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付以及團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績(jī)效分配掛鉤。對(duì)于考核結(jié)果不合格、群眾意見(jiàn)突出的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，建立相應(yīng)懲處機(jī)制。
�。ㄊ澹┌l(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。建立以簽約居民為主體的反饋評(píng)價(jià)體系，暢通公眾監(jiān)督渠道，反饋評(píng)價(jià)情況及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)，作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核的重要依據(jù)和居民選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的重要參考。綜合考慮家庭醫(yī)生工作強(qiáng)度、服務(wù)質(zhì)量等，合理控制家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的簽約服務(wù)人數(shù)。
七、強(qiáng)化簽約服務(wù)技術(shù)支撐
（十六）加強(qiáng)技術(shù)支持。整合二級(jí)以上醫(yī)院現(xiàn)有的檢查檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)中心等資源，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)放；探索設(shè)置獨(dú)立的區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、病理診斷機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)影像檢查機(jī)構(gòu)等，實(shí)現(xiàn)區(qū)域資源共享，為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支撐。加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)必需設(shè)施設(shè)備配備，有條件的地方可為家庭醫(yī)生配備統(tǒng)一的著裝、出診裝備、交通工具等�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供必需的業(yè)務(wù)和技術(shù)支持。
�。ㄊ撸┌l(fā)揮信息化支撐作用。構(gòu)建完善的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗(yàn)報(bào)告等信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療、即時(shí)通訊等方式，加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師與家庭醫(yī)生的技術(shù)交流。通過(guò)移動(dòng)客戶端等多種方式搭建家庭醫(yī)生與簽約居民的交流平臺(tái)，為信息咨詢、互動(dòng)交流、患者反饋、健康管理等提供便利。積極利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備等為簽約居民提供在線預(yù)約診療、候診提醒、劃價(jià)繳費(fèi)、診療報(bào)告查詢、藥品配送和健康信息收集等服務(wù)。
八、組織實(shí)施
�。ㄊ耍┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要結(jié)合實(shí)際，及時(shí)出臺(tái)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的具體方案。切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，形成政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、全社會(huì)參與的工作機(jī)制，確保各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位。加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與公立醫(yī)院綜合改革、分級(jí)診療制度建設(shè)等改革工作的銜接，形成疊加效應(yīng)和改革合力。
�。ㄊ牛⿵�(qiáng)化分工協(xié)作。相關(guān)部門(mén)要切實(shí)履行職責(zé)，合力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。發(fā)展改革（價(jià)格）部門(mén)要積極支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)所需的設(shè)施設(shè)備配備，做好簽約服務(wù)價(jià)格的相關(guān)工作。財(cái)政部門(mén)要統(tǒng)籌核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)補(bǔ)償資金，并建立與簽約服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量相掛鉤的機(jī)制。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要建立健全有利于分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策、人事政策。衛(wèi)生計(jì)生、中醫(yī)藥管理部門(mén)要切實(shí)承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的組織、協(xié)調(diào)職能，統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強(qiáng)對(duì)簽約服務(wù)行為的監(jiān)管。
�。ǘ┘訌�(qiáng)督導(dǎo)評(píng)估。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦要會(huì)同有關(guān)部門(mén)大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)督導(dǎo)評(píng)估，探索開(kāi)展第三方評(píng)估。各地要建立定期調(diào)研督導(dǎo)機(jī)制，及時(shí)研究解決出現(xiàn)的問(wèn)題和困難，總結(jié)推廣典型經(jīng)驗(yàn)和做法。加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)監(jiān)測(cè)、評(píng)估、培訓(xùn)等工作。
�。ǘ唬┳龊幂浾撔麄鳌８鞯匾浞掷酶鞣N信息媒介，采取多種形式廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策與內(nèi)容，重點(diǎn)突出簽約服務(wù)便民、惠民、利民的特點(diǎn)。大力宣傳家庭醫(yī)生先進(jìn)典型，增強(qiáng)職業(yè)榮譽(yù)感，營(yíng)造全社會(huì)尊重、信任、支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的良好氛圍。
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